CÁNCER DE MAMA:
Introducción
Es el cáncer más frecuente en mujeres.
Riesgo de una mujer: 1/8, osea, una de cada ocho lo
tendrá.
Según la estimación
de casos de cáncer en EEUU en el 2004; el 32% de los cánceres en la mujer
corresponden al cáncer de mama, mientras que en el varón son menos del 1%.
El riesgo de desarrollar cáncer de mama aumenta con la
edad.
o
30-39 0,44%
o
40-49
1, 46%
o
50-59 2, 73%
Factores
de riesgo
Riesgo alto:
- Mutaciones en genes BRCA1, BRCA2 (genes supresores)
- Sdr. Li-Fraumeni:
- Mutación
autosómica dominante en el p53 de
cromosoma17
- Se
puede observar cualquier tipo de tumor: osteosarcomas, sarcomas de tejido
blando, cáncer de mama en edad temprana, leucemias/linfomas, tumores cerebrales
y adenocarcinoma.
- Historia familiar de cáncer de mama o de ovario en familiares de primer grado. Alrededor de 1/3 de las que tienen antecedentes tendrán cáncer.
- Enfermedad de mama benigna con hiperplasia atípica: en 15 años el 20% pueden desarrollar cáncer.
- Exposición a radiación ionizante.
- Diagnóstico previo de cáncer de mama.
- Edad avanzada.
- Cultura occidental, hábitos sociales.
Riesgo moderado: por aumento del tiempo de
exposición a estrógenos
- Menarquia temprana (<12 años)
- Menopausia tardía (>52 años)
- Nuliparidad o primer parto a término a edad tardía (>30 años): porque en el embarazo, por un tiempo, se cambia la exposición a estrógenos por progestágenos.
- Terapia de sustitución estrogénica por cualquier motivo.
Riesgo bajo pueden
ser FACTORES PROTECTORES
- Parto a término antes de los 20 años.
- Embarazos múltiples.
- Ooforectomía antes de los 45 años.
- Ejercicio regular.
Sin riesgo, Sin relación con el riesgo
- Tamaño mamario.
- Enfermedad fibroquística sin cambios proliferativos
- Tabaco.
- Exposición a órganoclorados (pesticidas).
Riesgo cuestionable No queda claro si influyen o no
- Interrupción del primer embarazo.
- Factores psicosomáticos.
- Dieta rica en grasas.
- Fibroadenoma complejo.
- Exposición a campos electromagnéticos de baja frecuencia.
Clínica
Hay que tener en cuenta que cuando se diagnostica en
estadíos tempranos no tiene clínica, suele ser hallazgos casuales, o por
screening... Una vez que se palpa ya es un tumor avanzado, grande. Por lo
tanto, lo más frecuente es que no tenga clínica.
Clínica de enfermedad
precoz
- Masa palpable.
- Dolor mamario.
- Descarga.
- Ulceración.
- Edema mamario.
- Eritema.
- Masa axilar o supraclavicular.
Clínica de
enfermedada avanzada
- Fijación a la pared torácica.
- Edema de brazo.
- Dolor dorsal.
- Dolor óseo.
- Ictericia.
- Pérdida de peso.
Diagnóstico:
1. Autoexploración:
Cuando un tumor se
puede tocar es porque ya es lo suficientemente grande y no se considera un
tumor temprano.
- No reduce la mortalidad.
- Permite un aumento en la detección.
2. Screening: MAMOGRAFÍA: para detectarlo
en estadíos tempranos. Hay unos criterios mamográficos que sugieren cáncer de
mama y no es patología benigna. Permite una detección precoz antes de que
aparezca la clínica.
Como técnica de
screening se considera que hay que hacer una vez al año a partir de los 50 años
y no está claro lo que hay que hacer con las mujeres de entre 40 y 50 años. El
screening produce una leve reducción de la mortalidad por cáncer de mama.
- Mamografía estándar: Mediolateral oblicua o craneocaudal. Se puede determinar lo siguiente:
- Márgenes del carcinoma:
· Margen mal definido, con forma
irregular e hiperdensisas.
· Margen especulado.
- Calcificaciones
- Alteración de la arquitectura
normal de la mama.
- Mamografía digital: Sustracción digital de la imagen. Es más sensible que la anterior.
Limitaciones de la mamografía:
- Tener presente que el estudio del
cáncer, NO siempre significa salvar vidas.
- Puede
dar falsos negativo y positivos, prudencia con personas jóvenes.
3. Ultrasonografía: ECO: para distinguir nódulo
sólido de quiste.
- Quiste:
· Forma ovalada o redondeada.
· Margen circunscrito.
· Ausencia de ecos internos.
· Pared posterior definida.
· Refuerzo de eco distal.
- Carcinoma:
· Margen mal definido.
· Altura igual o mayor que
anchura
· Ecos internos heterogéneos.
4. RMN: va ganando importancia,
sobre todo en tumores de pequeño tamaño. Además permite orientar al tipo de
tratamiento y se suele indicar en casos de existencia de prótesis porque en
esos casos la mamografía no sirve. La desventaja de esta técnica es su alto
coste, lo que impide que sea la de elección como método de screening. Además en
algunas personas puede causar sensación de agobio.
- Beneficios de la RMN de mama:
· Sensibilidad en
alteraciones de pequeño tamaño.
· Efectividad en mamas
densas.
· Permite estudios en mamas
con implantes.
· Permite indicar el tipo de
cirugía: tumorectomía o mastectomía.
· Permite evaluar pezones
invertidos.
· Permite detectar tumores
residuales o recurrentes tras tumorectomía.
· Puede ser útil como screening en mujeres de
alto riesgo de cáncer.
- Limitaciones de la RMN de
mama:
· No es específica: a menudo
no puede distinguir tumores benignos de
malignos.
· Puede no ser necesaria.
· No identifica
calcificaciones de pequeño tamaño de cánceres tempranos.
· Económicamente cara y no
es ampliamente disponible.
· Intolerancia por los que
sufren de claustrofobia.
· Requiere uso de contraste.
· Se tarda mas tiempo que
haciendo una mamografía.
5. Otras como: TAC, PET (cada vez más
importante).
·
Métodos
radioisotópicos:
- Escintiomamografía con 99mTc
metoxi-isobutil isonitrilo (MIBI)
- PET con F18 fluordesoxiglucosa
(FDG)
- Gammagrafía con sulfuro
coloidal de 99mTc: Se pueden observar las
afectaciones óseas.
·
Termografía,
transiluminación, xerorradiografía: Ya no se usan.
Confirmación
histopatológica
Citología por aspiración con aguja fina: método rápido, poco cruento y casi indoloro. SI! Puede
diferenciar entre carcinoma ductal y lobular.
·
No
precisa de hospitalización.
·
Los
resultados son bastante inmediatos.
·
Es relativamente
atraumática.
·
Determina
el tipo histológico pero no el grado histológico.
·
Puede
distinguir entre carcinoma ductal y lobular.
Punción biopsia:
- No precisa hospitalización.
- Precisa anestesia local.
- Puede diferenciar entre carcinoma in situ e infiltrante
- Es posible una aproximación al tipo y grado tumoral.
Biopsia
quirúrgica abierta:
- Precisa hospitalización.
- Es el método definitivo para el diagnóstico.
Biopsia de ganglio centinela
Clasificación
histológica
-Ductal (el más frecuente): existen diferentes tipos.
- Intraductal (in situ).
- Invasor con componente intraductal predominante.
- Comedón: Contiene células cuya citología parece maligna, con la presencia de núcleos de grado alto, pleomorfismo y abundante necrosis luminal central. El carcinoma ductal in situ de tipo comedón parece ser un tumor más dinámico, con una probabilidad más alta de relacionarse con el carcinoma ductal invasor.
- Inflamatorio.
- Medular con infiltración linfocítica.
- Mucinoso (coloide).
- Papilar.
- Escirro (tumor duro que se origina por la proliferación del colágeno peritumoral).
- Tubular.
-Lobular (no aparece en varones porque en la mama no presentan
lóbulos):
- In situ.
- Invasor con componente predominante in situ.
- Otros:
la lista es bastante larga...
-Cáncer del pezón:
- Enfermedad de Paget.
- Enfermedad de Paget con carcinoma intraductal.
- Enfermedad de Paget con carcinoma ductal invasor.
- Carcinoma no diferenciado.
-Cistosarcoma
filoides: Tumor mamario infrecuente, de estirpe fibroepitelial, que tiene
generalmente un comportamiento biológico benigno.
-Angiosarcoma.
-Linfoma primario.
Clasificación: el
TNM de mama es algo complicado, cambia de año en año.
*Aquí comenta una foto de un carcinoma inflamatorio donde
la mama adquiere un aspecto en piel de
naranja. Saber que es un T4 debido a su gran tamaño, no tiene los límites claramente definidos y
es muy agresivo.
*Comentario sobre la N: Se pueden detectar alteraciones a
nivel molecular aunque no haya células malignas:
-pN0:
puede ser molécula +. Detección molecular de que algo pasa.
-pN1:
mirar si hay más de 200 células malignas, porque de ser así el tratamiento cambia
completamente.
Tratamiento:
- Clásicamente se realizaba la Mastectomía de Halsted: Es
la mastectomía radical, en la que además de la mama completa se quita también
el pectoral mayor. Buena curación. Según el estadío del tumor puede no ser
necesario acompañarla de RT. Su
desventaja es que tiene efectos psicológicos negativos debido a la estética,
por lo que con el tiempo se ha ido intentando mejorar este aspecto:
ü Prótesis
de silicona o suero
ü Reconstrucciones
con colgajos, bien del dorsal, bien del transverso del abdomen, que se tuneliza
bajo la piel.
- Más tarde se vio que no era necesario
quitar toda la mama: Tumorectomía: se quita solo una parte de la mama. Es una cirugía
conservadora, y si se puede hacer, es mejor esta opción. Pero en este caso hay que acompañarla siempre
de RT.
Tratamiento
según estadíos:
Estadio O: Carcinoma in situ: no ha
pasado la lámina propia, por lo que la invasión
linfática y de ganglios será
negativa.
- Carcinoma
ductal in situ (intraductal):
- Si este se localiza precozmente no habrá riesgo de infiltración ganglionar por lo que se practicará una mastectomía, aunque estéticamente no sea lo más correcto. Si hacemos mastectomía no se hace RT. Tiene una recurrencia local y distante de entre 1-2% ( porque siempre queda un poco de parénquima mamario) y una supervivencia del 99%.
- La tumorectomía con RT da similares resultados. La radioterapia tiene que cubrir el parénquima mamario, y no la zona ganglionar, ya que en este estadio no hay afectación ganglionar. La dosis de RT es de 50 Gy en toda la mama.
-
Carcinoma lobular in situ: Tumores extensos y
con frecuencia bilaterales. Con el tiempo puede pasar a ser ductal infiltrante
( riesgo del 25%). Dos posibilidades:
a) Mastectomía
radical bilateral
b) Biopsia
y seguimiento hasta que veamos que se ha hecho infiltrante.
Estadio I: T1 (tumor más grande, de 2 cm o menos), N0, M0. Riesgo de
afectación ganglionar bajo o nulo. Para cercionarnos, se hace la biopsia del ganglio centinela: Depende
del cuadrante donde se localice el tumor tendrá tendencia a drenar a un sitio o
a otro: los cuadrantes internos drenan principalmente a la mamaria interna, sin
embargo, los cuadrantes externos tienden a drenar a la axila. Dado que no
sabemos a qué ganglio drena el lecho vascular del tumor (pueden ser varios
ganglios) hay que comprobar todas las posibilidades. Se introduce un marcador
en la zona tumoral y en la zona circundante,
y mediante diferentes vias de
drenaje se localiza el ganglio al que drena (puede ser uno o varios, por ello
se divide la mama en cuadrantes). Este ganglio se extirpa y se estudia para ver
si hay infiltración.
- Si es negativo: La probabilidad de que otros ganglios estén afectados es muy pequeña.
- Si es positivo: Hay más probabilidad de que otros ganglios estén afectados. Se necesitarán otras cirugías.
Para ésta técnica se utiliza la asociación de
radioisótopo y colorante.
Primero se inyecta el radioisotopo en el tumor, esperamos
un poco para que drene, se pasa la sonda
detectora y ésta pita al pasar por el ganglio que ha captado. Marcamos este
ganglio en la piel.
Al dia siguiente, en quirófano, se inyecta el colorante azul. El cirujano
abre donde está la marca y quita lo que está azul (ganglio marcado por el
colorante). Después se pasa la sonda para confirmar que no han quedado restos.
Si pita, es señal que han quedado restos y habrá que seguir extirpando. atar
únicamente el parénquima mamario.
Mediante la técnica del ganglio centinela hemos comprobado
que el ganglio es negativo, así que no hemos hecho vaciamiento (que acarrea
bastantes problemas).
El tratamiento será:
- 20% recidiva a 10-20 años tras cirugía. Porcentaje más alto de recidivas
- Mastectomía modificada radical o total con disección axilar.
- Tumorectomía o mastectomía segmentaria con disección separada de ganglios axilares seguida de radioterapia en mama . La dosis de radioterapia es de 50 Gy en toda la mama, más 10 Gy en el lecho quirúrgico de la tumerectomía.(50 Gy + 10 Gy). En total 60 Gy.
- Se determina el estado estrogénico y se pone un tratamiento sistémico:
- Con receptor negativo de estrógeno
(RE-): quimioterapia.
- Con receptor negativo de estrógeno
(RE+): hormonoterapia.
A PARTIR DE AQUÍ TODO MUY PARECIDO, PERO LA RT VA TRATANDO ZONAS MÁS AMPLIAS, pero básicamente
todo será igual.
Se trata todo el parénquima mamario y su principal riesgo
es la neumonía.
Para aumentar la dosis en una zona determinada puede
realizarse de dos formas diferentes: por braquiterapia o/y por RT externa
Braquiterapia: por catéteres que aumentan la dosis en la
zona. La zona de entrada de los catéteres en un mes tras finalizar el
tratamiento ya no se notan por lo que el resultado estético es mejor.
Estadio II:
T0, N1, M0 // T2 (tumor entre 2 y 5 cm), N1, M0 // T1,
N1 (metástasis a
ganglios linfáticos axilar ipsilaterales móviles), M0 // T3 (tumor de más de 5
cm), N0, M0
- Mastectomía modificada radical o total con disección axilar.
- Tumorectomía o mastectomía segmentaria con disección separada de ganglios axilares seguida de radioterapia.
- Radioterapia a pared torácica y a ganglios regionales en alto riesgo de recurrencia locoregional, incluyendo aquellas con enfermedad residual conocida o con cuatro o más ganglios afectados.
-
Con ganglios linfáticos positivos: QT
- Para RE (-) o RE (+) con tumores grandes: QT
- Para RE (+): hormonoterapia.
- Braquiterapia: RT intersticial: para irradiar la mama. Estéticamente los resultados son más aceptables.
Estadio
III: T0, N2 (mtts a
ganglios axilares ipsilaterales unidos a otras estructuras), M0 // T3, N1, M0
// T4 (extensión a pared torácica o cutánea), N, M0 // T1, N2, M0 // T3, N2, M0
// T, N3 (mtts a ganglios mamarios internos ipsilaterales), M0 // T2, N2, M0
- Mastectomía modificada radical o radical con disección axilar y RT a pared torácica posterior.
- QT prequirúrgica cuando la resección primaria no es factible o es técnicamente difícil.
- Si hay respuesta al tratamiento:
-
Positiva: Terapia local con cirugía y/o RT
-Negativa:
RT paliativa.
- En RE (+): hormonoterapia.
Estadio
IV: T, N, M1
- Biopsia quirúrgica para determinar la histología y los niveles de los receptores de estrógeno y de progesterona y RT externa o mastectomía paliativa para el control de la enfermedad local.
- En ausencia de enfermedad visceral y RE y RP (+): terapia hormonal (tamoxifeno u ooferectomía).
- En presencia de enfermedad visceral o RE y RP (-) (receptoras de progesterona): QT
Pronóstico
El pronóstico es bueno,
incluso se considera como una enfermedad crónica. La supervivencia a los 5 años
es del 50%.
- Tumor <2cm
- N- 96%
- 1 a 3 N+ 87%
- 4 o más N+ 66%
- Tumor de 2-5cm
- N- 89%
- 1 a 3 N+ 79%
- 4 o más N+ 58%
- Tumor >5cm
- N- 82%
- 1 a 3 N+ 73%
- 4 o más N+ 45%
Efectos
secundarios de la radioterapia: las principales son
neumonitis y eritema.
- Piel:
- Eritema y descamación seca.
- Fibrosis y telangiectasias.
- Pulmón:
- Neumonitis 3-6%
- Fibrosis
- Hueso:
- Fracturas costales
- Corazón:
- Cambios inespecíficos y reversibles en ECG.
- Infarto de miocardio
- Sistema nervioso:
- Neuropatía periférica de plexo braquial 1-3%
- Segundos tumores (angiosarcoma) 1%
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