sábado, 11 de febrero de 2012

Clases de cancer gastrico.



CLASE CANCER GASTRICO



Epidemiologia y etiopatogenia

segundo lugar entre los tumores del aparato digestivo.
Frecuente en hombres (relación 2-1), raza negra ,
frecuente entre 50 - 70 años. 10 cada 100.000 habitantes.
frec en japon ( 780 cada 100.000 hab) , rusia, chile costa rica, colombia y panama.
frec con dieta rica en sal y nitratos, almidon, alcohol, tabaco , ahumados.
dieta p0bre en vitaminas y proteinas.
clase socioeconomica baja.
trabajadores del metal, mineros, caucho, polvo asbesto.
grupo sanguineo tipo a, anemia perniciosa 10% ( 20 veces + frec que la poblacion normal), h. pilory, inmunodeficientes.
adenoma velloso 2% de malignizacion pero si miden + 2 cm 40% de malignizacion, ulcera gastrica, cirugia previa por ulcera gastrica (a veces hasta 40-50 años antes), gastritis atrofica, metaplasia intestinal. sindrome de poliposis hereditaria ( sind. de gardner y p-j).
• en ee.uu 24.000 nuevos casos por año y 13.600 muertes aproximadamente.
• incidencia disminuyo entre 1930-1980, pero desde 1990 se encuentra en una meseta.
• sobrevida a 5 años 15%.

• en definitiva la etiopatogenia es compleja y multifactorial
cancer gastrico

• Anatomia patologica
• 95% son adenocarcinomas.
• 5% linfoma, carcinoide, leiomiosarcoma, celulas escamosas.
• el estomago es el lugar + frecuente del linfoma en el aparato digestivo.
• Clasificacion según el grado de diferenciacion celular.

• Clasificacion de bormann de acuerdo al aspecto macroscopico, solo para adenocarcinoma: ulcerativo 75%, polipoideo 10%, infiltrante 10%, superficial 5%.

• Clasificacion de Lauren : lo divide en intestinal y difuso.
• tipo intestinal en disminucion por cambios higienicos dieteticos.
• podria ser adquirido y prevenible.

.Clasificación según penetración de la pared
• temprano: confinados a mucosa o submucosa.
• avanzado: invade muscular, serosa y órganos vecinos.

• secuencia posible del adenocarcinoma gastrico de tipo intestinal.



• en el pasado la mayoria de los tumores
gastricos se localizaban en el antro (60-70%) . desde 1980-1990 + frec. en el cardias 33%, linitis plastica 9%.
• + frec en la curvatura menor que en la curvatura mayor.
• lesiones sincronicas 2.2 % (japon 10%).

• Presentacion clinica
• no hay sintomas especificos tempranos de presentacion.
• molestias o dolor en epigastrio usualmente ignorados por el paciente y medico, generalmente tratados en forma sintomatica durante 6-12 meses previos al diagnosticos definitivo.
• rapida perdida de peso, anorexia, vomitos son los sintomas + frec .
• el dolor en el epigastrio similar al de la ulcera, puede simular angor, y muchas veces desaparece con la ingesta.
• disfagia generalmente asociada con tumores del cardias o de la union g-e.
• sindrome pilorico
• perforacion
• hda
• tumores de gran tamaño y que comprometen el colon transverso pueden presentarse con una obstruccion intestinal.
• 30% masa palpable.
• 10% signos de mts con ganglio supraclavicular izq. palpable, nodulos periumbilicales, ascitis, ictericia, hepatomegalia, otras masas intraabdominales, hda, sangre oculta en m. fecal, anemia.

• Diagnostico:
• La unica chance curativa es la sospecha y el diagnostico temprano.
• historia clinica, interrogatorio, antecedentes, examen fisico.
• laboratorio, rx.
• historicamente la segd era el estudio indicado, exactitud 70-80% (10-20% falsos-).
• feda + biopsia (6 tomas) exactitud 90%.
• tac doble contraste precision 90% para higado, 60% para adenopatias, 50% para peritoneo.
• ecoendoscopia: es el estudio diagnostico + preciso + aun que la tac para evaluar la profundidad del tumor y las adenopatias regionales pero no sirve para las mts a distancia.
• ecografia.
• rmn
• cea: 30% de los pacientes tienen aumento, no es util como marcador, pero si para el seguimiento.
• otros marcadores: ca 50, tpa, oncogenes, aploidia y aneuploidia, etc.

• debido a las limitaciones de los estudios antes mencionados actualmente se utiliza la laparoscopia diagnostica para estadificar a los pacientes y asi evitar una laparotomia innecesaria.
• la presencia de mts, ascitis o adenopatias retroperitoneales indicaria la presencia de un tumor estadio iv (avanzado) , no quirurgico.

• ecoendoscopia
• tac
• segd

• Estadificacion: tnm, eeuu 1997.

• t0 no hay evidencia de tumor
• t is tumor intraepitelial

• t1 mucosa-submucosa
• t2 muscular
• t3 serosa
• t4 organos vecinos.

• n0 no mts
• n1mts g. perigastricos o -3 cm del tumor.
• n2 mts g.perigastricos o + 3 cm del tumor o en curvatura mayor ,hepaticos, esplenicos o arteria celiaca.

• m0 no mts a distancia
• m1 mts a distancia (retropancreaticos, paraaorticos, hepatoduodenales, mesentericos).

Estadios

• e 0: tis n0 m0

• e ia: t1 n0 m0
• e ib: t1 n0 m0
t2 n0 m0

• e ii: t1 n2 m0
t2 n0 m0
t2 n1 m0

• e iii a: t2 n2 m0
t3 n1 m0
t4 n0 m0

• e iii b: t3 n2 m0
t4 n1 m0

• e iv: t4n2m0
cualquier t con m1


• Pronostico:
• t1, n0, n1 (temprano solo 10% de los casos, 1960 japon) sobrevida a 5 anos + 90%.
• t2, t3, n0 sobrevida a 5 años 70%.
• t2, t3, n1 sobrevida a 5 años 50%.
• t2, t3, n2 sobrevida a 5 años 25%.
• compromiso de ganglios retroperitoneales o mts sobrevida a 5 anos 10%.
• en japon cancer temprano el diagnostico llega 40%.

• Tratamiento:
• prevencion y diagnostico precoz, cambios higienico dieteticos, -stress.
• primera gastrectomia 1881 billroth.
• unico metodo efectivo quirurgico: gastrectomia total o subtotal + linfaadenectomia .
• 1940 gastrectomia total mortalidad 40%.

• tumores proximales: 35%
• gastrectomia total + linfaadenectomia d2 + reconstruccion en y de roux.

• tumores tercio medio:15-30%
• gastrectomia total + linfaadenectomia d2 + recontrucion en y de roux.

• tumores distales:35%
• gastrectomia subtotal + linfaadenectomia d2.
• reseccion de 3/4 partes del estomago. margen de seguridad de 6 o + cm. si no hay margen suficiente debe realizarse una gastrectomia total.

• esplenectomia: solo debe realizarse cuando el bazo esta comprometido.
• la esplenectomia de rutina no aumenta la mortalidad pero si aumenta la morbilidad.
• dar vacuna contra neumococo.
• yeyunostomia de alimentacion.

• Cancer gastrico temprano
• japon 1960. 5-30% de los casos, según el pais.
• edad 55-63, años según el pais.
• compromete la mucosa o submucosa del estomago con o sin ganglios regionales +.
• el factor pronostico + importante s la penetracion en profundidad.
• t . intramucoso ganglios - . sobrevida a 5 anos 100%.
• t. submucoso ganglio - . sobrevida a 5 anos 90-95%.
• tratamiento:
• quirurgico: según la localizacion y extension de la lesion.
• en japon se propone la reseccion endoscopica o laparoscopica.




• Opcionesterapeúticas

• fines curativos
• fines paliativos

• cirugia radical

• gastrectomía total o subtotal.
• linfadenectomía d2.
• márgenes: 5 cm avanzado y 2cm temprano.
• reconstrucción.



• estadío 0
• gastrectomía total o subtotal.
• linfadenectomía d2

• estadío i
• cardias o fundus: gastrectomía total + resección de esófago distal + linfadenectomía d2.
• cuerpo gástrico: gastrectomía total + linfadenectomía d2.
• antropíloro: gastrectomía subtotal + linfadenectomía d2.

• estadío ii y iii
• gastrectomía total o subtotal.
• linf
• adenectomía d2
• qmt adyuvante si hay + de 3 ganglios +

• estadío iv
• no son pascibles de tto qx excepto en obstrucción o hda

• cirugia paliativa
• resección limitada.
• cirugía derivativa: gastroenteroanastomosis o esófagoyeyunoanastomosis.


• Complicaciones postoperatorias

• inmediatas: antes de los 30 dias
• alejadas: despues de los 30 dias

• pulmonares 3-55%
• infecciosas 3-22%
• anastomoticas 3-21%
• cardiacas 1-10%
• renales 1-8%
• hemorragias 0,3-5%
• tep 1-4%

• Complicaciones alejadas:
• resultan de los cambios anatomicos y funcionales causados por el procedimiento quirurgico excluyendo las complicaciones inmediatas.
• se presentan en el 20% de los pacientes:
• 1-sind. de dumping o vaciamiento rapido.
• 2-gastritis por reflujo alcalino.
• 3-sind. del asa aferente.
• 4-sind. del asa eferente.
• 5-diarrea del vagotomizado.
• 6-atonia gastrica.
• 7-estasis del asa de y de roux.
• 8-bolsa gastrica residual pequena.
• 9-cancer del muñon gastrico remanente.
• 10-alteraciones nutricionales.

• complicaciones alejadas:

• 1-sind. de dumping o vaciamiento rapido.
• 2-gastritis por reflujo alcalino.
• 3-sind. del asa aferente.
• 4-sind. del asa eferente.
• 5-diarrea del vagotomizado.
• 6-atonia gastrica.
• 7-estasis del asa de y de roux.
• 8-bolsa gastrica residual pequena.
• 9-cancer del muñon gastrico remanente.
• 10-alteraciones nutricionales.


• Tratamiento paliativo
• 30% de los pacientes al realizar la laparotomia estan fuera de tratamiento por: obstruccion, sangrado, dolor:gastroenteroanastomosis, yeyunostomia ,cauterizacion endoscopica, embolizacion, intubacion sng.
• otros tipos de tratamientos:
• quimioterapia pre y post q
• quimioterapia intraoperatoria
• radioterapiapre y post q
• radioterapia intraoperatoria
• inmunoterapia
• hipertermia intraoperatoria.
• ningun estudio prosprectivo y aleatorio ha demostrado aumento en la sobrevida alejada. actualmente es de 1-13 meses.
• vigilancia post operatoria
• inmediata: antes de alimentacion x vo a los 7 dias seriada con contraste hidrosoluble para evaluar anastomosis.
• alejada:
• consulta cada 3 meses los 2 primeros años
• examen fisico, interrogatorio.
• rx de torax, laboratorio.
• tac anual
• feda: pacientes con gastrectomia subtotal.

• Linfoma gastrico
• el estomago es el sitio + frec de los organos del ap. digestivo. (no hodgkin).
• + frec en los ultimos años, 5% de los t. gastricos malignos.
• entre 50-60 años de edad.
• diferente grado de agresividad, 50% de bajo grado.
• clinica: =
• estadificacion: tac, biopsia de medula osea.
• tratamiento:
• q + qt+rt. (adyuvancia)
• rt + qt pre q (neoadyuvancia) para los t. de gran tamaño.
• sobrevida: 85% en los e - avanzados.


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