CANCER VESICAL

Es un Cancer. urològico frecuente; la mayor parte de ellos son Carcinomas de celulas transicionales (CCT) a menudo descrita como alteraciones por cambio del campo policlonal. Pueden comprometer todo el urotelio, incluyendo la pelvis renal, el ureter, la vejiga y la uretra (90%).            
                                                                             
 Para predecir la evoluciòn clìnica y determinar el adecuado tratamiento, el Ca vesical se ha clasificado en:                                 

a. -Ca de bajo grado o de alto grado .                                                 

 b.–Ca superficial o profundo (invasivo a la muscular).

II.-Otros tipos histològicos: 1.-Adenocarcinomas: menos del 2%, asociado a extrofias vesicales. Mala respuesta a Ro,Qo. Solo trat. quirúrgico: cistectomía radical.

2.-Carcinoma de Celulas Escamosas, asociado con inflamaciones crónicas, por sondas vesicoureterales o cálculos.

3.-Carcinomas de Celulas pequeñas (“oat cell”), que nacen de celulas neuroendocrinas, muy agresivos y de mal pronóstico.            

4.- Carcinosarcomas, muy malignos y con elementos elementos mesenquimatosos y epiteliales.                                               

5.- Linfomas primarios vesicales que aparecen en la submucosa, se tratan con Ro

6.-Leiomyosarcoma, el más común de los sarcomas vesicales.

7.-Rabdomyosarcomas más frecuentes en niños y de pésimo pronóstico.
Frecuencia: el cuarto más frecuente en varones, despues del Ca prostático, Ca de pulmón y colorectal.
Proporción varones/ mujeres de 3:1.
Edad: media de 68 años, y la incidencia aumenta con la edad.





Historia: se presenta clinicamente con: A.- hematuria , la que está presente en el 80-90% de los casos. Debe ser considerado en todos los pacientes con hematuria importante y también en hematurias microscópicas de causa desconocida, hasta no probar lo contrario. B.-El otro síntoma es el sindrome irritativo vesical, en el Carcinoma in situ, o en estados más avanzados por invasión de la muscular ( p. ej: disuria, poliaquiuria ).

Causas: es asociado con riesgos ambientales: 

                                   -Tabaquismo: en el 50%. Los agentes carcinogenéticos serian la nitrosamina, la 2-naftilamina y el 4 aminobifenilo, presentes en el humo del cigarrillo.       
                                     -La exposición industrial a aminas aromáticas en tinturas, pinturas, solventes, tintas, productos de combustión, goma y textiles.          
                                     -Ro previa sobre la pelvis, por otra patología.
                                      -Se han descartado como causas el consumo de café y los edulcorantes como sacarina y ciclamatos.

Las siguientes mutaciones genéticas se han identificado en el Ca vesical:
-Mutaciones del gen p53 (supresor tumoral) en el cromozoma 17 se han observado con Cas de alto grado y CIS.

-Mutaciones de los genes p15 y p16 en el cromosoma 9, asociado a tumores superficiales y de bajo grado.

Evaluación: Debe ser estudiado con examenes de orina: para confirmar la hematuria, pero, dado que la hematuria microscópica puede ser intemitente, su ausencia no descarta el diagnóstico. El Urocultivo es importante ya que la hematuria la puede causar una ITU, y además dar síntomas irritativos vesicales. El estudio de Citología urinaria puede ser útil si su resultado es positivo, si es negativo no lo descarta; su uso como screening test es controvertido.

Imagenología:a) Pielografía EV, es el estudio de elección, sobre todo en la evaluación del urotelio sobre todo del árbol superior; esta puede ser Ascendente en aquellos con IR o alergia al medio de contraste.   

                                                                                                      b) Ecotomo o TAC,muy importantes en evaluar el resto del abdomen y el nivel de infiltración de la pared vesical o extensión a organos vecinos, pero pueden no evidenciar tumores del urotelio alto (p.ej: pelvis renal).

Procedimiento: la  Cistoscopía: nos permite visualizar lesiones tumorales o zonas sospechosas, debe intentarse la biopsia, tratando de incluir muscular para determinar invasión. Los tumores de cels. transicionales (CCT) son papilares o sésiles y el tumor in situ (TIS) puede aparecer como una zona eritematosa o aterciopelada. La eyaculación hematúrica de un orificio ureteral hará mandatorio el estudio alto con PEV o P. Ascendente.      

                                                        Citología urinaria: debiera aprovecharse la cistoscopía para su realización, pero su rendimiento es bajo, con una tasa significativa de falsos (-), especialmente en carcinomas de bajo grado, entre el 10-50%. Los falsos (+) van entre el 1-12%, pero tienen un rendimiento de 95% para los carcinomas de alto grado y el TIS.

Todos estos pacientes van a la RTU, con la finalidad de remover el tumor y comprobar, con su estudio biópsico el grado de invasión en la pared. Es la parte final del diagnóstico y el primer paso del tratamiento

Hallazgos histológicos: más del 90% de los cánceres vesicales son CCT, aproximadamente el 5% son carcinomas de cels. escamosas, y menos del 2% son adenocarcinomas. Tanto el estadío tumoral, como su graduación histológica, se relacionan independientemente con el pronóstico.

Etapificación: se usa el sistema TNM, siendo considerados los tumores Ta-T1-Tis como superficiales, y los T2-T3-T4 como profundos o invasivos.
  
Más cómoda para la práctica clínica es la de  Jewett:
O:  confinado a la mucosa (TIS-Ta)                                                                                A: llega a la submucosa (T1)                                                                                  B1. compromete la capa superficial de la muscular (T2a)                                     B2: Capa muscular profunda (T2b)                                                                          C: por fuera de la muscular (T3 yT4)
La graduación histológica es la de ASH en una escala de de 1 a 3, representando diferenciación celular:
1.- Bien diferenciado                                                                                                    2.- Moderadamente diferenciado                                                                                     3.- Anaplástico, de peor pronóstico.



El 70% de los Ca vesicales debutan como superficiales. De ellos 50-70% son Ta, 20-30% son T1, y 10% son TIS.  

Aproximadamente el 5% tiene Mts en ganglios, pulmón, hueso o tejido nervioso.
Aproximadamente el 25% tendrá tumor invasivo a músculo en el momento del examen; ellos deben ser estudiados con TAC de abdomen y pelvis, Rx Tórax y química sanguinea. Si el paciente es asintomático y con Calcemia y Fosfatasas alcalinas normales, la Cintigrafía Osea es innecesaria.

De estos pacientes con invasión muscular un 50% tendrán Mts inaparentes, que se presentaran dentro de los primeros 5 años.
De los pacientes con enfermedad metastásica, la mayoría falleceran en los primeros 2 años a pesar del la quimioterapia.

Tratamiento: CA VESICAL SUPERFICIAL: a la RTU se le agrega tratamiento médico : 1.- Inmunoterapia intravesical, el uso de Bacilo de Calmette-Guerin (BCG) atenuado, que induce una respuesta inmune inespecífica, mediada por citoquinas, a proteinas extrañas. Esta terapia pretende disminuir las recurrencias y la progresión de CCT, tratar el TIS o los tumores superficiales no resecados o no detectados. Se administra por 12 meses, ciclo que puede repetirse si la cistoscopía de control demuestra persistencia o recurrencia.
                2.- Quimioterapia intravesical: no hay evidencia que indique mejor rendimiento que la inmunoterapia; se usan Thiotepa,Mitomycina C, Doxorubicina o Epirubicina. Hay reportajes que indican éxito con la Valrubicina en pacientes con TIS que ha sido refractario a la BCG.


                      CA VESICAL PROFUNDO: Para pacientes portadores de Ca vesical invasivo al músculo pero organo confinados, es decir T2-T3.



En ellos se realiza la Cistoprostatectomía en hombres y la exanteración pelviana anterior en mujeres; en varones se reseca la vejiga, próstata y ganglios regionales, y en mujeres se debe remover vejiga, útero, ovarios y pared vaginal anterior incluyendo uretra; estos últimos se pueden preservar cuando no hay compromiso de cuello vesical, para la construcción de una neovejiga ortotópica.

Despues de la resección vesical se debe crear una derivación urinaria, para la cual se pueden usar diferentes trozos de segmentos intestinales:

a)    derivación incontinente o conducto ileal, que aboca los ureteres a una pequeña porción de ileon y su otro extremo se hace traspasar la pred abdominal, creando un estoma, el que debe ser manejado con recolectores de orina. 

                                         

b)    Derivaciónes continentes:como la llamada “Indiana Pouch” que consiste en crear un reservorio utilizando el cólon derecho detubulizado, y un trozo de ileon eferente, que se aboca a la pared abdominal, siendo la válvula ileocecal el mecanismo de continencia de esta neovejiga. Otras técnicas crean un reservorio similar usando otros segmentos intestinales como ileon, ileon más cólon o sigmoides. Algunas técnicas crean neovejigas que pueden ser anastomosadas a uretra, dejando una vejiga ortotópica.

El seguimiento de los pacientes con lesiones superficiales se hace con cistoscopías espaciadas cada 3 meses por los primeros 2 años y luego cada 6 meses por  otros 2 años.