cancer de mama.

CÁNCER DE MAMA:

Introducción

Es el cáncer más frecuente en mujeres.

Riesgo de una mujer: 1/8, osea, una de cada ocho lo tendrá.

Según la estimación de casos de cáncer en EEUU en el 2004; el 32% de los cánceres en la mujer corresponden al cáncer de mama, mientras que en el varón son menos del 1%.

El riesgo de desarrollar cáncer de mama aumenta con la edad.

o   30-39  0,44%

o   40-49 1, 46%

o   50-59  2, 73%

Factores de riesgo

Riesgo alto:

• Mutaciones en genes BRCA1, BRCA2 (genes supresores)
• Sdr. Li-Fraumeni:

- Mutación autosómica dominante en el  p53 de cromosoma17

- Se puede observar cualquier tipo de tumor: osteosarcomas, sarcomas de tejido blando, cáncer de mama en edad temprana, leucemias/linfomas, tumores cerebrales y adenocarcinoma.

• Historia familiar de cáncer de mama o de ovario en familiares de primer grado. Alrededor de 1/3 de las que tienen antecedentes tendrán cáncer.
• Enfermedad de mama benigna con hiperplasia atípica: en 15 años el 20% pueden desarrollar cáncer.
• Exposición a radiación ionizante.
• Diagnóstico previo de cáncer de mama.
• Edad avanzada.
• Cultura occidental, hábitos sociales.

Riesgo moderado: por aumento del tiempo de exposición a estrógenos

• Menarquia temprana (<12 años)
• Menopausia tardía (>52 años)
• Nuliparidad o primer parto a término a edad tardía (>30 años): porque en el embarazo, por un tiempo, se cambia la exposición a estrógenos por progestágenos.
• Terapia de sustitución estrogénica por cualquier motivo.

Riesgo bajo pueden ser FACTORES PROTECTORES

• Parto a término antes de los 20 años.
• Embarazos múltiples.
• Ooforectomía antes de los 45 años.
• Ejercicio regular.

Sin riesgo, Sin relación con el riesgo

• Tamaño mamario.
• Enfermedad fibroquística sin cambios proliferativos
• Tabaco.
• Exposición a órganoclorados (pesticidas).

Riesgo cuestionable No queda claro si influyen o no

• Interrupción del primer embarazo.
• Factores psicosomáticos.
• Dieta rica en grasas.
• Fibroadenoma complejo.
• Exposición a campos electromagnéticos de baja frecuencia.

Clínica

Hay que tener en cuenta que cuando se diagnostica en estadíos tempranos no tiene clínica, suele ser hallazgos casuales, o por screening... Una vez que se palpa ya es un tumor avanzado, grande. Por lo tanto, lo más frecuente es que no tenga clínica. 

Clínica de enfermedad precoz

• Masa palpable.
• Dolor mamario.
• Descarga.
• Ulceración.
• Edema mamario.
• Eritema.
• Masa axilar o supraclavicular.

Clínica de enfermedada avanzada

• Fijación a la pared torácica.
• Edema de brazo.
• Dolor dorsal.
• Dolor óseo.
• Ictericia.
• Pérdida de peso.

Diagnóstico:

1. Autoexploración: Cuando un tumor se puede tocar es porque ya es lo suficientemente grande y no se considera un tumor temprano.

• No reduce la mortalidad.
• Permite un aumento en la detección.

2. Screening: MAMOGRAFÍA: para detectarlo en estadíos tempranos. Hay unos criterios mamográficos que sugieren cáncer de mama y no es patología benigna. Permite una detección precoz antes de que aparezca la clínica.

Como técnica de screening se considera que hay que hacer una vez al año a partir de los 50 años y no está claro lo que hay que hacer con las mujeres de entre 40 y 50 años. El screening produce una leve reducción de la mortalidad por cáncer de mama.

• Mamografía estándar: Mediolateral oblicua o craneocaudal. Se puede determinar lo siguiente:

          - Márgenes del carcinoma:

               · Margen mal definido, con forma irregular e hiperdensisas.

               · Margen especulado.

          - Calcificaciones

          - Alteración de la arquitectura normal de la mama.

• Mamografía digital: Sustracción digital de la imagen. Es más sensible que la anterior.

Limitaciones de la mamografía:

- Tener presente que el estudio del cáncer, NO siempre significa salvar vidas.

- Puede dar falsos negativo y positivos, prudencia con personas jóvenes.

3. Ultrasonografía: ECO: para distinguir nódulo sólido de quiste.

          - Quiste:

               · Forma ovalada o redondeada.

               · Margen circunscrito.

               · Ausencia de ecos internos.

               · Pared posterior definida.

               · Refuerzo de eco distal.

          - Carcinoma:

               · Margen mal definido.

               · Altura igual o mayor que anchura

               · Ecos internos heterogéneos.

4. RMN: va ganando importancia, sobre todo en tumores de pequeño tamaño. Además permite orientar al tipo de tratamiento y se suele indicar en casos de existencia de prótesis porque en esos casos la mamografía no sirve. La desventaja de esta técnica es su alto coste, lo que impide que sea la de elección como método de screening. Además en algunas personas puede causar sensación de agobio.

               - Beneficios de la RMN de mama:

                   · Sensibilidad en alteraciones de pequeño tamaño.

                   · Efectividad en mamas densas.

                   · Permite estudios en mamas con implantes.

                   · Permite indicar el tipo de cirugía: tumorectomía o mastectomía.

                   · Permite evaluar pezones invertidos.

                   · Permite detectar tumores residuales o recurrentes tras tumorectomía.

                   · Puede ser útil como screening en mujeres de alto riesgo de cáncer.

               - Limitaciones de la RMN de mama:

                   · No es específica: a menudo no puede distinguir tumores benignos de

                    malignos.

                   · Puede no ser necesaria.

                   · No identifica calcificaciones de pequeño tamaño de cánceres tempranos.

                   · Económicamente cara y no es ampliamente disponible.

                   · Intolerancia por los que sufren de claustrofobia.

                   · Requiere uso de contraste.

                   · Se tarda mas tiempo que haciendo una mamografía.

5. Otras como: TAC, PET (cada vez más importante).

·         Métodos radioisotópicos:

               - Escintiomamografía con 99mTc metoxi-isobutil isonitrilo (MIBI)

               - PET con F18 fluordesoxiglucosa (FDG)

               - Gammagrafía con sulfuro coloidal de 99mTc: Se pueden observar las

                afectaciones óseas.

·         Termografía, transiluminación, xerorradiografía: Ya no se usan.

Confirmación histopatológica

Citología por aspiración con aguja fina:  método rápido, poco cruento y casi indoloro. SI! Puede diferenciar entre carcinoma ductal y lobular.

·         No precisa de hospitalización.

·         Los resultados son bastante inmediatos.

·         Es relativamente atraumática.

·         Determina el tipo histológico pero no el grado histológico.

·         Puede distinguir entre carcinoma ductal y lobular.

Punción biopsia:

• No precisa hospitalización.
• Precisa anestesia local.
• Puede diferenciar entre carcinoma in situ e infiltrante
• Es posible una aproximación al tipo y grado tumoral.

Biopsia quirúrgica abierta:

• Precisa hospitalización.
• Es el método definitivo para el diagnóstico.

Biopsia de ganglio centinela

Clasificación histológica

-Ductal (el más frecuente): existen diferentes tipos.

• Intraductal (in situ).
• Invasor con componente intraductal predominante.
• Comedón: Contiene células cuya citología parece maligna, con la presencia de núcleos de grado alto, pleomorfismo y abundante necrosis luminal central. El carcinoma ductal in situ de tipo comedón parece ser un tumor más dinámico, con una probabilidad más alta de relacionarse con el carcinoma ductal invasor.
• Inflamatorio.
• Medular con infiltración linfocítica.
• Mucinoso (coloide).
• Papilar.
• Escirro (tumor duro que se origina por la proliferación del colágeno peritumoral).
• Tubular.

-Lobular (no aparece en varones porque en la mama no presentan lóbulos):

• In situ.
• Invasor con componente predominante in situ.

- Otros: la lista es bastante larga...

-Cáncer del pezón:

• Enfermedad de Paget.
• Enfermedad de Paget con carcinoma intraductal.
• Enfermedad de Paget con carcinoma ductal invasor.
• Carcinoma no diferenciado.

-Cistosarcoma filoides: Tumor mamario infrecuente, de estirpe fibroepitelial, que tiene generalmente un comportamiento biológico benigno.

-Angiosarcoma.

-Linfoma primario.

Clasificación: el TNM de mama es algo complicado, cambia de año en año.

*Aquí comenta una foto de un carcinoma inflamatorio donde la mama adquiere un aspecto en  piel de naranja. Saber que es un T4 debido a su gran tamaño,  no tiene los límites claramente definidos y es muy agresivo. 

*Comentario sobre la N: Se pueden detectar alteraciones a nivel molecular aunque no haya células malignas:

            -pN0: puede ser molécula +. Detección molecular de que algo pasa.

            -pN1: mirar si hay más de 200 células malignas, porque de ser así el tratamiento cambia completamente.

Tratamiento:

- Clásicamente se realizaba la Mastectomía de Halsted: Es la mastectomía radical, en la que además de la mama completa se quita también el pectoral mayor. Buena curación. Según el estadío del tumor puede no ser necesario acompañarla de RT.  Su desventaja es que tiene efectos psicológicos negativos debido a la estética, por lo que con el tiempo se ha ido intentando mejorar este aspecto:

ü  Prótesis de silicona o suero

ü  Reconstrucciones con colgajos, bien del dorsal, bien del transverso del abdomen, que se tuneliza bajo la piel.

- Más tarde se vio que no era necesario quitar toda la mama: Tumorectomía: se quita solo una parte de la mama. Es una cirugía conservadora, y si se puede hacer, es mejor esta opción.  Pero en este caso hay que acompañarla siempre de RT.

Tratamiento según estadíos:

Estadio O: Carcinoma in situ: no ha pasado la lámina propia, por lo que la invasión  linfática y  de ganglios será negativa.

  - Carcinoma ductal in situ (intraductal):

• Si este se localiza precozmente no habrá riesgo de infiltración ganglionar por lo que se practicará una mastectomía, aunque estéticamente no sea lo más correcto. Si hacemos mastectomía no se hace RT.  Tiene una recurrencia local y distante de entre 1-2% ( porque siempre queda un poco de parénquima mamario) y una supervivencia del 99%.
• La tumorectomía con RT da similares resultados. La radioterapia tiene que cubrir el parénquima mamario, y no la zona ganglionar, ya que en este estadio no hay afectación ganglionar.  La dosis de RT es de 50 Gy en toda la mama.

-          Carcinoma lobular in situ: Tumores extensos y con frecuencia bilaterales. Con el tiempo puede pasar a ser ductal infiltrante ( riesgo del 25%). Dos posibilidades:

a)    Mastectomía radical bilateral

b)    Biopsia y seguimiento hasta que veamos que se ha hecho infiltrante.

Estadio I: T1 (tumor más grande,  de 2 cm o menos), N0, M0. Riesgo de afectación ganglionar bajo o nulo. Para cercionarnos, se hace la biopsia del ganglio centinela: Depende del cuadrante donde se localice el tumor tendrá tendencia a drenar a un sitio o a otro: los cuadrantes internos drenan principalmente a la mamaria interna, sin embargo, los cuadrantes externos tienden a drenar a la axila. Dado que no sabemos a qué ganglio drena el lecho vascular del tumor (pueden ser varios ganglios) hay que comprobar todas las posibilidades. Se introduce un marcador en la zona tumoral y en la zona circundante,  y  mediante diferentes vias de drenaje se localiza el ganglio al que drena (puede ser uno o varios, por ello se divide la mama en cuadrantes). Este ganglio se extirpa y se estudia para ver si hay infiltración.

• Si es negativo: La probabilidad de que otros ganglios estén afectados es muy pequeña.
• Si es positivo: Hay más probabilidad de que otros ganglios estén afectados. Se necesitarán otras cirugías.

Para ésta técnica se utiliza la asociación de radioisótopo y colorante.

Primero se inyecta el radioisotopo en el tumor, esperamos un poco para que drene,  se pasa la sonda detectora y ésta pita al pasar por el ganglio que ha captado. Marcamos este ganglio en la piel.

Al dia siguiente, en quirófano,  se inyecta el colorante azul. El cirujano abre donde está la marca y quita lo que está azul (ganglio marcado por el colorante). Después se pasa la sonda para confirmar que no han quedado restos. Si pita, es señal que han quedado restos y habrá que seguir extirpando. atar únicamente el parénquima mamario.

Mediante la técnica del ganglio centinela hemos comprobado que el ganglio es negativo, así que no hemos hecho vaciamiento (que acarrea bastantes problemas).

El tratamiento será:

• 20% recidiva a 10-20 años tras cirugía. Porcentaje más alto de recidivas
• Mastectomía modificada radical o total con disección axilar.
• Tumorectomía o mastectomía segmentaria con disección separada de ganglios axilares seguida de radioterapia en mama . La dosis de radioterapia es de 50 Gy en toda la mama, más 10 Gy en el lecho quirúrgico de la tumerectomía.(50 Gy + 10 Gy). En total 60 Gy.
• Se determina el estado estrogénico y se pone un tratamiento sistémico:

- Con receptor negativo de estrógeno (RE-): quimioterapia.

- Con receptor negativo de estrógeno (RE+): hormonoterapia.

A PARTIR DE AQUÍ TODO MUY PARECIDO, PERO LA RT VA  TRATANDO ZONAS MÁS AMPLIAS, pero básicamente todo será igual.

Se trata todo el parénquima mamario y su principal riesgo es la neumonía.

Para aumentar la dosis en una zona determinada puede realizarse de dos formas diferentes: por braquiterapia o/y por RT externa

Braquiterapia: por catéteres que aumentan la dosis en la zona. La zona de entrada de los catéteres en un mes tras finalizar el tratamiento ya no se notan por lo que el resultado estético es mejor.

Estadio II: T0, N1, M0 // T2 (tumor entre 2 y 5 cm), N1, M0 // T1,

N1 (metástasis a ganglios linfáticos axilar ipsilaterales móviles), M0 // T3 (tumor de más de 5 cm), N0, M0

• Mastectomía modificada radical o total con disección axilar.
• Tumorectomía o mastectomía segmentaria con disección separada de ganglios axilares seguida de radioterapia.
• Radioterapia a pared torácica y a ganglios regionales en alto riesgo de recurrencia locoregional, incluyendo aquellas con enfermedad residual conocida o con cuatro o más ganglios afectados.

- Con ganglios linfáticos positivos: QT

• Para RE (-) o RE (+) con tumores grandes: QT
• Para RE (+): hormonoterapia.
• Braquiterapia: RT intersticial: para irradiar la mama. Estéticamente los resultados son más aceptables.

Estadio III: T0, N2 (mtts a ganglios axilares ipsilaterales unidos a otras estructuras), M0 // T3, N1, M0 // T4 (extensión a pared torácica o cutánea), N, M0 // T1, N2, M0 // T3, N2, M0 // T, N3 (mtts a ganglios mamarios internos ipsilaterales), M0 // T2, N2, M0

• Mastectomía modificada radical o radical con disección axilar y RT a pared torácica posterior.
• QT prequirúrgica cuando la resección primaria no es factible o es técnicamente difícil.
• Si hay respuesta al tratamiento:

- Positiva: Terapia local con cirugía y/o RT

-Negativa: RT paliativa.

• En RE (+): hormonoterapia.

Estadio IV: T, N, M1

• Biopsia quirúrgica para determinar la histología y los niveles de los receptores de estrógeno y de progesterona y RT externa o mastectomía paliativa para el control de la enfermedad local.
• En ausencia de enfermedad visceral y RE y RP (+): terapia hormonal (tamoxifeno u ooferectomía).
• En presencia de enfermedad visceral o RE y RP (-) (receptoras de progesterona): QT

Pronóstico

El pronóstico es bueno, incluso se considera como una enfermedad crónica. La supervivencia a los 5 años es del 50%.

- Tumor <2cm

• N-                               96%
• 1 a 3 N+                    87%
• 4 o más N+               66%

- Tumor de 2-5cm

• N-                               89%
• 1 a 3 N+                    79%
• 4 o más N+               58%

- Tumor >5cm

• N-                               82%
• 1 a 3 N+                    73%
• 4 o más N+               45%

Efectos secundarios de la radioterapia: las principales son neumonitis y eritema.

• Piel:
• Eritema y descamación seca.
• Fibrosis y telangiectasias.
• Pulmón:
• Neumonitis 3-6%
• Fibrosis
• Hueso:
• Fracturas costales
• Corazón:
• Cambios inespecíficos y reversibles en ECG.
• Infarto de miocardio
• Sistema nervioso:
• Neuropatía periférica de plexo braquial 1-3%
• Segundos tumores (angiosarcoma) 1%